安富民用建材厂“5.17”其它伤害类（泥土掩埋）事故调查报告

2018年5月17日上午10点左右，湘阴县洋沙湖街道办事处岳府村（原长康镇白马村）的湘阴县安富民用建材厂粉料车间在添加泥土过程中，将一名员工掩埋在进料仓内，造成一人当场死亡，直接经济损失68.8万元。

接到事故报告后，县委、县政府高度重视，县委常委、常务副县长林恒求多次作出重要批示，要求相关职能部门务必迅速行动，彻底查清事故原因，全力做好善后处理工作。2018年5月21日，湘阴县人民政府批准成立湘阴县安富民用建材厂 “5·17”其它伤害类（泥土掩埋）事故调查组，由政府办副主任杨勇任组长，县监察委、公安局、安监局、总工会、工信局、国土局、食药工质局、人社局、环保局、洋沙湖街道办事处派人组成。事故调查组本着对死者家属负责、对政府负责、对工作负责的态度，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真进行现场勘验、调查取证、技术认定、查阅资料、综合分析，查明事故发生的原因、经过、人员伤亡、经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出事故防范措施及处理建议。

一、事故相关单位基本情况

（一）事故单位基本情况

湘阴县安富民用建材厂于2011年开工建设，2011年7月26日在湘阴县食品药品工商质量监督管理局注册成立，法定代表人湛六平，统一社会信用代码92430624MA4LUQY712,注册地址为湘阴县长康镇白马村,主要经营非粘土烧结多孔砖，实心砖、空心砖加工及销售。公司协议股东3人，分别是湛六平、李镇荣、谈宏雷，股份分配是湛六平占股49%，李镇荣和谈宏雷占51%，该厂总共投资约壹仟陆佰多万元。该厂办理了工商局的营业执照、税务局的税务登记证（一般纳税人）、工信局的行业准入证、规划局的批文、林业局的用地证、环保局的环评报告、国土局的临时用地许可。共有员工35名，近两年法定代表人湛六平因个人身体原因管理厂内事务较少，大部分事务由股东李镇荣负责。事故发生时实际生产粘土实心砖和粘土空心砖。

（二）死者基本情况

康照敏，女，汉族，49岁，重庆市巫溪县人，2018年2月23日和丈夫张享能一起由包工头王大术带领到湘阴县安富民用建材厂打工，负责粉料车间筛土机的开关操作，每月工资4000元左右。

二、事故发生经过情况

2018年5月17日早上7点，湘阴县安富民用建材厂粉料车间装载机司机胡前杰和筛土机操作工康照敏在粉料车间工作,康照敏负责粉料车间筛土机操作,胡前杰负责装载机上料操作。到上午10点左右，胡前杰没注意到康照敏违规钻入进料仓内部，用装载机往进料仓内添加了一铲料,将康照敏掩埋在进料仓内。半小时后胡前杰才意识到康照敏不见了，开始多方寻找，先后到维修台机修师傅王大君处、宿舍区，寻找康照敏无果,后又返回维修台找机修师傅王大君、管理员禹甫初一起帮忙寻找。其三人由胡前杰和王大君继续在粉料工区筛土机滚筛下面查找,禹甫初去宿舍区康照敏的老公张享能处询问。10时50分，张享能到现场,王大君怀疑康照敏掉到料仓被泥土掩埋了,胡前杰和张享能马上跑到料仓下用手拨土,并在料仓下发现康照敏的一只脚，张享能看到用手从料仓上拨土太慢，便启动了筛土机过了大约2、3分钟后，康照敏随着传送带被带出。四人协力将康照敏抬到粉料车间空地，禹甫初拿出手机拨打了120急救电话,11时23分县人民医院120救护车到达事故现场,因泥土掩埋、导致的窒息时间过长医生对康照敏进行了十几分钟抢救后宣布抢救无效死亡。

三、有关监管部门的监管情况

（一）湘阴县工业和信息化局

根据中华人民共和国工业和信息化部公告（工产业〔2010〕第122号）《部分工业行业淘汰落后生产工艺装备和产品指导目录（2010年本）》建材类47项，湘阴县安富民用建材厂为建材行业淘汰落后生产工艺企业。湘阴县工业和信息化局作为负责全县墙改的牵头单位，行业准入的审批部门，安全生产监督管理的主管部门，未按照“三个必须”的原则，管行业必须管安全，墙改负责人未履行安全生产管理职责，未对该厂进行安全检查，未发现该厂的危险源和风险点，对使用粘土生产粘土空心砖、粘土实心砖的违法行为视而不见，未采取有效措施依法依规予以处理或取缔。

（二）湘阴县洋沙湖街道办事处

湘阴县安富民用建材厂位于湘阴县洋沙湖街道办事处辖区内，湘阴县洋沙湖街道办事处虽多次开展“打非治违”专项行动但未发现该厂生产粘土砖的违规行为，未采取任何措施制止或上报有关职能部门。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1.湘阴县安富民用建材厂粉料车间筛土机操作工康照敏（死者）违反安全操作规程钻入筛土机料仓底部清理积土，是导致事故发生的原因之一。

2.湘阴县安富民用建材厂粉料车间装载车司机胡前杰无装载车操作证上岗作业，不具备装载机特种作业安全技能，安全意识淡薄，是导致事故发生的重要原因。

（二）间接原因

1、湘阴县安富民用建材厂主要负责人的违法违规行为

（1）湘阴县安富民用建材厂未建立、健全本单位的安全生产责任制；

（2）湘阴县安富民用建材厂未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；

（3）湘阴县安富民用建材厂未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；

（4）湘阴县安富民用建材厂未保证本单位安全生产投入的有效实施；

（5）湘阴县安富民用建材厂主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（6）湘阴县安富民用建材厂主要负责人未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

2、行业主管部门监管不力

湘阴县工业和信息化局是湘阴县粘土砖厂改制的牵头单位，未对湘阴县安富民用建材厂依法履职尽责，没有认真开展执法与行政检查未发现该厂的危险源与风险点，未对生产粘土实心砖、粘土空心砖的违法行为采取有效措施依法进行处理或取缔。

3、属地监管不力

湘阴县洋沙湖街道办事处多次开展“安全生产打非治违”专项行动的情况下，辖区内湘阴县安富民用建材厂生产粘土实心砖、粘土空心砖违法行为没有采取措施查处或上报。

（三）事故性质

经调查分析认定：湘阴县安富民用建材厂“5·17”其它伤害类（泥土掩埋）事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定》等有关规定，为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任单位和个人，根据事故调查情况，建议对湘阴县安富民用建材厂“5·17”其它伤害（泥土掩埋）事故有关责任单位及责任人做出如下处理：

（一）建议公安机关立案侦查的责任人员

1、李镇荣，男，汉族，52岁，湘阴县安富民用建材厂股东、企业直接负责人。近两年因湘阴县安富民用建材厂法定代表人湛六平身体原因没有管理厂内事务，厂内事务由李镇荣直接管理。李镇荣作为该厂直接负责人，未建立、健全本单位的安全生产责任制、未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患、未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案、未对员工进行安全教育，导致该厂员工胡前杰在生产作业过程中违反有关安全操作规程造成一人死亡，对事故发生负有重要责任。其行为是否涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由公安机关依据《中华人民共和国刑法》相关规定立案侦查。

2、湛六平，男，汉族，48岁，湘阴县安富民用建材厂的法定代表人，近两年虽未参与该厂的现场管理但作为股东又是法定代表人是该厂效益受益人，该厂未建立、健全本单位的安全生产责任制、未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患、未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案、未对员工进行安全教育，导致该厂员工胡前杰在生产作业过程中违反有关安全操作规程造成一人死亡，对事故发生负有重要责任。其行为是否涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由公安机关依据《中华人民共和国刑法》相关规定立案侦查。

（二）建议行政处罚单位情况

湘阴县安富民用建材厂，未制定安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程、安全教育培训计划、应急救援预案，未对员工进行安全教育、对事故发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，建议县安监局对该公司进行行政处罚。

（三）对相关责任单位和人员的处理建议

1、建议对下列单位进行全县通报批评、责成下列单位向湘阴县人民政府作出深刻书面检查：

（1）湘阴县工业和信息化局；

（2）洋沙湖街道办事处。

2、建议给予党纪、政纪处分的人员：

（1）刘丈冰，男，中共党员，湘阴县工业和信息化局原党组成员、副局长，墙体材料改革和散装水泥管理办公室分管负责人。作为湘阴县工信局分管负责人对湘阴县安富民用建材厂违规采挖粘土烧结多孔砖、实心砖、空心砖的违法行为疏于管理，未有效督促分管的墙体材料改革和散装水泥管理办公室严格落实中华人民共和国工业和信息化部公告（工产业[2010]第122号）部分工业行业淘汰落后生产工艺装备和产品指导目录（2010年本）第四部分建材类第47项的规定，淘汰湘阴县安富民用建材厂落后生产工艺，未对湘阴县安富民用建材厂依法履职尽责进行执法与行政检查，未发现该厂的危险源和风险点，对事故的发生负有领导责任，依据《湘阴县安全生产责任追究暂行办法》第八条之规定，建议由湘阴县监察委对其进行诫勉谈话。

（2）陈伟，男，中共党员，湘阴县工业和信息化局墙体材料改革和散装水泥管理办公室主任，作为全县墙体材料改革行业的牵头部门领导对湘阴县安富民用建材厂违规采挖粘土烧结多孔砖、实心砖、空心砖的行为监管不力，且在2010年国家工业和信息化部就明令禁止粘土砖生产的情况下，直到2018年5月17日该厂发生事故后还宣称该厂使用20％的粘土进行生产是合理合法行为，对违法生产粘土砖的行为视而不见，严重失察失管，对事故的发生负有重要领导责任，依据《湘阴县安全生产责任追究暂行办法》第八条之规定，建议由湘阴县监察委对其给予行政记过处分，并由湘阴县工业和信息化局将陈伟调离现任岗位。

（3）杨宏兵，男，中共党员，洋沙湖街道办事处司法所长，洋沙湖街道办事处安全生产分管负责人兼墙体材料改革分管负责人，未及时发现并查处辖区内湘阴县安富民用建材厂采挖粘土烧结多孔砖、实心砖、空心砖的违法行为，对该厂生产粘土砖行为失管失察，对事故的发生负有主要领导责任，依据《湘阴县安全生产责任追究暂行办法》第七条之规定，建议由湘阴县监察委对其给予行政警告处分。

（4）张凯，男，中共党员，洋沙湖街道办事处包岳户村干部。作为包村干部落实《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》的相关要求不力，对安全生产工作不够重视，对湘阴县安富民用建材厂监管工作不到位，对事故发生负有主要领导责任，依据《湘阴县安全生产责任追究暂行办法》第七条之规定，建议由湘阴县监察委对其进行诫勉谈话。

（5）李建辉，男，中共党员，洋沙湖街道办事处岳户村支部书记。作为村支部书记对安全生产工作不够重视，对湘阴县安富民用建材厂监管工作不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议由湘阴县监察委对其进行诫勉谈话。

（6）焦佑培，男，中共党员，洋沙湖街道办事处岳户村主任。作为村主任对安全生产工作不够重视，对湘阴县安富民用建材厂监管工作不到位。对事故发生负有直接领导责任，建议由湘阴县监察委给予其行政警告处分。

3、建议由湘阴县安全生产委员会约谈的人员

（1）黄新凯，男，汉族，中共党员，洋沙湖街道办事处党委书记，安全生产直接负责人，对安全生产工作指导不力，对事故发生负有直接领导责任，依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，建议湘阴县安全生产委员会对其约谈。

（2）欧阳增，男，汉族，中共党员，洋沙湖街道办事处安监站长，履职不认真，不扎实，对事故发生负有直接监管责任，依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，建议湘阴县安全生产委员会对其约谈。

六、事故防范和整改措施

1.“5·17”事故的发生，暴露了湘阴县安富民用建材厂对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员做不到人机协同，监管不力，通过对“5·17”事故的认真分析，对企业提出以下整改建议：

(1)明确内部安全管理分工和职责;

(2)健全内部安全生产规章制度;

(3)把安全生产责任落实到人;

(4)加强现场安全管理和设备检修;

(5)加强安全生产知识的教育和培训。

(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

(7)对进料管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

(8)对生产现场的机械、特种设备、临时用电、施工机具、四口五临边的防护等部位加强管理。

2. 责成湘阴县工业和信息化局严格落实中华人民共和国工业和信息化部公告（工产业[2010]第122号）部分工业行业淘汰落后生产工艺装备和产品指导目录（2010年本），加大对工业行业淘汰落后生产工艺装备和产品的查处力度，对不符合要求的湘阴县安富民用建材厂立即停产停业整顿，并督促整改到位才能开工生产。

3. 洋沙湖街道办事处要强化对安全生产工作的组织领导，牢固树立安全生产“红线”意识和“底线”思想，建立健全安全生产相关措施制度，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”规定。要警钟长鸣、举一反三，加大对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，狠抓安全工作落实，严防类似事故再次发生。

湘阴县安富民用建材厂 “5·17”其它伤害类（泥土掩埋）事故调查组

2018年7月5日