湖南嘉盛德材料科技股份有限公司“2·20”受限空间作业窒息事故调查报告

2019年2月20日9时30分左右，在湖南嘉盛德材料科技股份有限公司生产车间的R301反应釜维修温度计套管时，发生受限空间作业窒息事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失132万元。

事故发生后，省、市、县领导高度重视，做出了重要批示，要求全力抢救伤员，妥善处理善后工作，迅速成立调查组，尽快查明原因，排查风险，切实防止类似事故再次发生，深刻汲取事故教训，落实责任，确保安全稳定。

2019年2月27日，湘阴县人民政府成立湖南嘉盛德材料科技股份有限公司“2·20”受限空间作业窒息事故调查组，调查组由县安监局长柳艳秋任组长，县总工会、公安局、纪委监委、卫计局、工业园区管委会等单位派人参加。事故调查组按照“四不放过”原则，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，确定了对相关责任人员处理和改进工作措施的建议，经调查认定，湖南嘉盛德材料科技股份有限公司“2·20”受限空间作业窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

湖南嘉盛德材料科技股份有限公司位于湖南省岳阳市湘阴县工业园，2008年6月由长沙市环境科学院做出环境影响报告，2009年3月31日在湘阴县工商行政管理局注册成立，统一社会信用代码91430624687403294K,注册资本300万元，法定代表人：李胜国。经营范围：电子信息材料、复合材料、特种树脂等高分子合成材料及其配套助剂、中间体的研发、生产经营，与该企业生产、科研关联的产品及原辅材料、机械设备、仪器仪表的贸易、运输及进出口业务。

2009年开始征地开工建设，2012年底建设完工，2013年9月26日通过湖南省环境保护厅工程竣工验收，后进入试生产阶段。2016年7月18由湖南诺卫安全环境技术服务有限公司编制《电路板、IC电子封装材料用环境友好型电子级阻燃高分子聚合物产业化项目安全预评价报告》，正式进入生产阶段。2016年11月由湖南中化恒科工程设计有限公司编制《电路板、IC电子封装材料用环境友好型电子级阻燃高分子聚合物产业化项目安全设计诊断报告》。目前公司股东是3人，分别是李胜国、邰湘江、李庆国,股份分别是李胜国49%、邰湘江36%、李庆国15%，邰湘江、李庆国不参与公司管理，只参与分红。另外员工35人，设有6个部门，分别是生产部、设备部、销售部、行政部、品质部、财务部。

该公司于2019年2月12日（正月初八）上班并召开了全体员工大会，公司节后的工作计划安排：2月12日至2月14日全厂进行卫生清理；2月15日至2月21日对生产车间的设备进行维护保养与检修、复产前安全检查、组织员工进行安全教育培训、安全隐患排查；计划2月24日之前向上级相关职能监管部门申请恢复生产。

（二）其他情况

1、事故反应釜的基本情况

R301反应釜为蒸气夹套搪瓷玻璃反应釜，型号为f-5000l，设有立式机械搅拌，基本尺寸是内径dn1750mm，外径1900mm,釜体高度2500mm,与反应釜相连接进出口管道分别是：人孔口400*300mm；气相口dn150；回流口dn125；氮气抽提口dn25;液体物料口dn50；出料口dn125；视镜ab口dn150。该反应釜的工艺基本流程：液态苯酚从液体物料口真空吸入反应釜，固体物料联苯二甲基二甲醚从人孔加入反应釜，适量的盐酸催化剂从人孔加入反应釜，密闭升温缩合反应，温度控制50-100℃，反应时间12小时，生成环氧树脂特种材料的第一步骤。

2、事故发生前R301反应釜检修情况

（1）2019年春节放假前，该公司生产部在生产过程中发现R301反应釜存在温度计温度感应不灵敏的设备故障。

（2）2019年2月16日，该公司生产部张理申请采购R301反应釜温度计套管，2月17日由采购部采购其温度计套管。

（3）2月19日，设备部负责人刘兵良安排公司员工周文平、黄略对R301反应釜进行清洗和空气置换。

（4）2月20日，周文平、黄略按照设备部负责人刘兵良的安排，于凌晨对釜内用高压水枪进行清洗，2时左右冲洗完毕，用移动压缩空气连结通风管向釜内空气置换至早上8时。

（5）2月20日上午8时，设备部负责人刘兵良填写了受限空间作业票，由于企业法定代表人李胜国在长沙，对于受限空间作业票的签字委托由生产厂长张宇签发。但张宇在执行受限空间作业审批时，在没有到现场核查的情况下，就签发了受限空间作业票。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年2月20日上午8时左右，设备部负责人刘兵良安排刘可和沈谦到生产车间一楼的201反应釜更换反应釜底部的截止阀，二人佩戴了安全帽、棉纱手套和简易口罩便进入201反应釜，当刘可与沈谦更换截止阀的时候，看到有液体从反应釜内渗出，便停止了更换截止阀。随后刘可和沈谦到生产车间后面的锅炉房内拆卸一台水泵到车间一楼。大约8时40分，设备部负责人刘兵良叫刘可和沈谦一起到生产车间二楼东侧301反应釜更换反应釜内的温度计套管。刘兵良负责到反应釜扶温度计套管，刘可和沈谦在釜外拧锣丝，三人先是在外面拧锣丝，拧到只剩下最后两个拧不动的锣丝时，便准备用切割机把剩下的两个锣丝切割掉，此时刘兵良佩戴了安全帽、棉纱手套和简易口罩，凭自己平时的工作经验，探头用鼻子闻了一下反应釜的气体味道，感觉气体正常，便钻入301反应釜内。

当刘可和沈谦切割完两个锣丝（时间大约3、4分钟）。刘可发现并告诉沈谦刘兵良晕倒在反应釜内，两人一起呼喊刘兵良，并找来绳子放到反应釜内，发现刘兵良没有反应，并预判可能是缺氧造成，并寻找防爆风扇对反应釜进行通风和送氧，但发现场防爆风扇无法开启，刘可立即跑向生产车间三楼设备监控室叫人拿风扇，沈谦跑向一楼叫人，拿风扇和气管，车间里的其他人听到呼叫后，公司员工王小波、张亚、隋红伟便跑到了二楼反应釜事故现场，张亚看到设备部负责人刘兵良晕倒在反应釜内，便急忙钻入反应釜内施救，约两分钟后张亚也晕倒在里面。此时生产厂长张宇赶到现场，见刘兵良和张亚都晕倒在里面，便在车间内找来防毒面罩戴着，钻入反应釜内去救人，同时沈谦拨打了110、119、120报警（时间是9时18分）。大约一两分钟后张宇也出现了异常，晕倒在反应釜内。

（二）应急处置情况

（1）企业应急处置情况：事故发生之后，刘可、沈谦寻找风扇向反应釜内通压缩空气和氧，张亚（未佩戴防毒面罩）、张宇（佩戴防毒面罩）相继进入301反应釜救人，因对釜内危害因素判断不清，盲目采取进入式救援，导致两人均晕倒在内。该企业员工随即汇报给公司法定代表人李胜国、副总经理龙飞、行政副总经理金可组织人员抢救；当即拨打120、119、110报警。副总经理龙飞、行政副总经理金可接到事故报告后立即赶到现场组织人员抢救。在消防人员赶到现场前，企业组织人员先用压缩机向反应釜向内送风。

（2）消防应急处置情况：9时23分第一批消防人员赶到的现场，根据现场情况，制定了三种救援措施，一是向反应釜内投放6.8升型正压式空气呼吸器3只，二是现场选择救援人员进行救援，三是利用鼓风机向釜内送风。现场消防人员因反应釜人孔入口太小（400*300mm)，身材过于魁梧，无法进入反应釜救援。现场消防指挥员见此情况，立即向消防大队报告，申请增派新的救援力量，现场消防救援人员在等待新的救援力量到来前，继续利用鼓风机向反应釜向内送风，并用切割机切割反应釜外壁，想通过切割扩大人孔入口，因反应釜钢板太厚无法切开。大约9时48分第二批消防人员赶到了现场，立即指派一个身材瘦小的消防人员佩戴好氧气设备下釜。大约过了五六钟张宇、张亚先后被救出，后消防大队更换施救人员继续下釜施救，大约十分钟后刘兵良被救出反应釜（10时30分左右）。消防员将张宇、张亚及刘兵良相继从R301反应釜救出，送往县人民医院救治，经医生确诊刘兵良因窒息时间过长抢救无效死亡。张宇、张亚经湖南省职业病防治医院尿检、血检均无中毒迹象。

（3）事故发生后，省、市、县三级应急管理局高度重视，组织专家对事故发生现场，全面进行安全诊断，要求企业立即停工整改，不消除安全隐患，不允许开工生产。

（三）事故善后情况

刘兵良死亡后，湖南嘉盛德材料科技股份有限公司与其家属协商达成共识，一次性赔偿人民币壹佰贰拾贰万元整（1220000元），并签订赔偿协议。

（四）人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡，2人受伤。伤亡人员基本情况如下：

死者：

刘兵良，男，47岁，设备部长兼安全管理负责人，身份证号码：4306241972****0511

伤者：

张宇，男，44岁，生产厂长兼安全员，身份证号码：4306811975****1737

张亚，男，32岁，设备维修工，身份证号码：4306241987****34075

两名伤者均已从湖南省职业防治医院出院，身体状况良好，目前在公司恢复正常工作。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

刘兵良在未确定反应釜内气体成分，又未佩戴隔离式呼吸器的情况下盲目进入反应釜作业，致使刘兵良进入301反应釜后，因氧含量低造成窒息晕倒；张亚、张宇盲目施救导致事故扩大。

停产期间301反应釜使用氮气置换后，反应釜内充满氮气。作业人员进301反应釜作业前，对该釜进行了水洗；打开了301釜上部人孔(尺寸400*300mm)，撤除了301釜下部出料管线（DN125）进行通风，并采用（DN30）软管向301釜通入压缩空气（2月20日2时至2月20日8时），由于通风措施不力，釜内氧含量未达到受限空间作业标准要求，（事故后2月21日对301反应釜分上、中、下三层检测氧气含量分别为16.91%、16.90%、16.86%，均低于标准要求的18%－21%）。

（二）间接原因

1、湖南嘉盛德材料科技股份有限公司

（1）企业未建立、健全安全生产责任制，安全管理职责不明确，责任不落实

企业负责人未履行法定职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未成立专门的安全管理机构、配备专职安全管理人员（公司安全管理负责人是由设备部负责人兼职，两位安全管理员由是公司副总和生产厂长兼职，均未取得相应的安全管理资质）；未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未在安全生产责任制中明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实；

（2）安全管理制度落实不到位，企业缺乏制度检修作业规程、特殊作业制度、应急预案

企业未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程(特别是针对有限空间作业管理制度)；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品；未编制合理全面的应急预案，特别是受限空间作业应急预案；特殊作业管理流于形式，未严格执行作业票制度，仅进行简单填写作业票，未对作业票内的相关内容进行详细分析和确认；未能认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（3）未认真开展安全培训，从业人员的安全意识淡薄

企业安全培训教育不到位，未按”一法三令”要求对员工进行安全培训，尤其是受限空间作业培训教育未到位，缺少应急救援知识宣传、培训和演练，企业全部员工都无受限空间操作救援的知识和技能；致使公司员工缺乏应急准备的相应知识，事故发生后盲目施救造成事故扩大。

（4）安全投入不够

企业未能为从业人员提供符合国家标准和行业标准的劳动

防护服用品，如隔离式呼吸器、安全绳；受限空间作业检测装备缺乏，公司仅有针对气体浓度的便携式检测仪；应急救援装备缺乏，救援时现场无防爆的强制通风设备（防爆轴流风机或防爆吹风机），现场仅有一台防爆风扇因故障无法开启。

（5）未认真落实复工复产的要求，安全体检要求

企业未认真贯彻落实《湖南省安全生产监督管理局关于危险化学品企业全面安全体检方案的通知》（湘安监函[2017]106号）要求，全面开展企业全面“体检”工作，认真查找安全生产薄弱环节和突出问题，层层落实和细化《湖南省危险化学品企业安全体检标准（实行）》标准，只是聘请中介机构对企业大方向的作了体检报告，没有针对企业自身实际进行安全体检和风险研判，致使整个安全体检流于形式。

2、湘阴县工业园区管委会

未落实县人民政府关于《学习岳阳市岳阳楼区奇家岭安监站管理经验》的文件要求，落实上级要求不够，日常安全监管不到位，在督促企业落实主体责任管控到一线岗位上存在不足。

（三）事故性质

经调查认定，本次事故为一般安全生产责任事故。

四、对相关人员和单位的责任认定及处理意见

（一）不予追究责任人员和责任追究人员

1、刘兵良，设备部负责人兼安全生产管理负责人。未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)中对受限空间作业的要求：在进入反应釜内受限空间作业前，没有认真对空气进行检测，而且在未采取任何防范措施的情况下，进入受限空间作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

2、李胜国，企业实际控制人。疏于对企业的安全生产管理，未履行相应的安全生产管理职责，导致发生一般事故，责成向湘阴县安全生产监督管理局作出书面检讨，建议由湘阴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

3、张宇，生产厂长兼安全员。未严格履行《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)中对受限空间作业的审批要求：在没有到现场调查的情况下，就签发了受限空间作业票，并在发现刘兵良、张亚晕倒在釜内后，盲目进入釜内施救，严重违反操作规程导致事故扩大，是造成事故扩大的主要原因，对事故的发生负有直接责任。建议由湘阴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

4、金可，副总经理兼安全员。负责公司日常行政管理和员工的安全教育培训工作，平时对员工的安全教育培训流于形式。事故中，死亡员工安全意识和应急能力差，遇险后，缺乏基本的自救、互救常识，暴露出安全管理教育培训工作不到位，未正确履行对员工的安全生产教育培训职责，对事故的发生负有重要管理责任。建议由生产经营单位给予批评教育，依照有关制度给予记过处分并处罚款人民币2000元整的行政处罚。

5、张亚，设备维修工。未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)中对受限空间作业的要求：在发现刘兵良晕倒在釜内后，未佩戴呼吸器及防护设备盲目进入釜内施救，严重违反操作规程导致事故扩大，是造成事故扩大的主要原因，对事故的发生负有直接责任。建议由生产经营单位给予批评教育，依照有关制度给予记过处分并处罚款人民币2000元整的行政处罚。

6、黄新局，工业园区管委会副主任。是分管安全生产负责人，日常安全监管不到位，在督促企业落实主体责任管控到一线工作岗位上还存在不足，对事故负有责任，建议由湘阴县纪委监委对黄新局给予政务警告处分。

7、熊雄，工业园区管委会安监站长。日常安全监管不到位，在督促企业落实相关主体责任的力度不够，没有让企业更严格的执行上级的相关要求，未能监督指导检查企业及时发现存在的问题和隐患，对事故负有责任，建议由湘阴县纪委监委对熊雄给予政务记过处分。

（二）其它处理意见

1、湖南嘉盛德材料科技股份有限公司。该事故造成1人死亡、2人受伤，属于一般生产安全责任事故，建议由湘阴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，对湖南嘉盛德材料科技股份有限公司给予罚款二十万元以上五十万元以下的行政处罚，并根据岳阳市安全生产监督管理局关于印发《关于实施安全生产领域失信行为联合惩戒相关工作的规定》的通知，将湖南嘉盛德材料科技股份有限公司纳入安全生产失信联合惩戒管理。

2、湘阴县工业园区工委、管委会。责成湘阴县工业园区工委、管委会向湘阴县委、县政府做出深刻检查，由湘阴人民政府对工业园区管委会主要负责人进行约谈。

五、事故教训及防范措施

春节后复工复产期间发生“2·20”受限空间作业窒息事故造成1人死亡、2人受伤，不仅给人民群众生命财产造成了损失，也造成了一定社会影响，为认真吸取教训，有效预防和减少类似事故的发生，现提出如下防范措施：

1、湖南嘉盛德材料科技股份有限公司要认真吸取此次事故教训，立即停产停业整顿，针对企业现有状况聘请有资质的专业机构对全厂全面地进行安全设计诊断并根据《湖南省危险化学品企业安全体检标准》进行安全体检，提出全面的整改建议和措施。待安全生产事故隐患整改具备安全生产条件后，经湘阴县安全生产监督管理局验收合格后方可进行生产。

2、企业应成立安全领导组织，主要负责人和安全管理人员应重新参加安全资格培训，提高安全管理水平；全体员工要重新进行上岗前的培训，严格实行“三级”安全教育培训制度，提高自我保护意识；制定生产安全应急救援预案，并进行应急培训和演练，应急技能培训应重视常用急救常识与常用急救技能方面的内容。提高岗位员工的事故先期处置能力。

3、事故发生在危险化学品受限空间领域，并因盲目违规施救导致事故扩大，事故发生单位要切实落实好企业主体责任，加强企业内部管理、员工安全知识和技能培训，要抓班组、抓现场、抓细节，完善危险化学品作业区域审批制度和岗位安全操作规程并严格执行，加强有限空间辨识建档，作业审批、现场监护、器材配备等制度措施落实。

4、该企业要加大对受限空间、动火作业、临时用电等风险较大特种作业人员的安全培训，完善事故应急预案，尤其是受限空间、动火作业、临时用电等专项预案，配足应急装备、器材，加强技能培训演练，提高事故预防和科学施救能力，坚决类似杜绝盲目施救及应急处置不当所导致的生产事故的发生。

5、湘阴县工业园区管委会和企业要痛定思痛，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚持底线思维，认真贯彻落实上级安全生产工作部署，全面开展“拉网式”安全生产大检查，深入排查治理各类事故隐患，尤其是节后复工，各类企业都要制定切实可行的复工方案，传达到每位干部职工，从源头进行管理，防止类似事故再次发生。

6、根据《企业安全文化建设导则》（AQT9004-2008）的要求，建设企业文化，从根本上提高管理人员和员工的安全意识，安全理念。

事故调查组人员：

组  长：

柳艳秋 县安监局党组书记、局长

成  员：

易志红 县安监局党组成员、副局长

陈世明 县安监局党组成员、总工程师

肖新奇 县纪委监委党风政风室副主任

卢跃飞 县总工会副主任

王  辉 县公安局治安大队副大队长

张国超 县卫计局疾控股长

蔡  畅 县工业园区管委会党组成员

邹尚丰 县安监局执法大队长   

湖南嘉盛德材料科技股份有限公司                    

“2·20”受限空间作业窒息事故调查组            

2019年3月20日