对县政协十届四次会议第105号提案的答复

                  湘阴医保提复字〔2020〕2号A类

对县政协十届四次会议第105号提案的

答   复

谭亚辉委员：

您好！您提出的《关于规范新农合门诊统筹经费使用的建议》收悉。感谢您对我县医疗保障工作的关心和重视。对您提出的建议，我局认真进行了研究并办理，现办理情况答复如下：

一、个人门诊账户

2020年元月1日以前，我县城乡居民医保门诊待遇实行的是普惠制的家庭个人账户门诊待遇，即参保人员人人享有一定金额的门诊个人账户。如2019年参保人员的门诊个人账户每人享有40元，用于参保人员的门诊费用支出，同时可以结转使用，但不得提取现金。从2020年元月1日起，城乡居民医保实行新的门诊统筹政策后，不再为参保人员设立个人账户，门诊待遇享受的方式改变为门诊统筹方式，即参保人员在基层协议医疗机构（含乡镇和街道卫生院、社区和村级卫生室）门诊就诊时，医保政策范围内门诊医疗费用不设起付线，按70%报销，一个结算年度内一个参保人员门诊费用最高报销400元，但对单次治疗和报销另有明确的规定性。

1、参保人员门诊个人账户自2020年元月1日起不再注入资金，但原累计结余资金在2022年12月31日前可以按原规定继续使用，并要求清零。届满，个人账户自然取消。

2、从2020年1月1日开始，参保人员享受门诊统筹报销待遇，但不是凭票到县医保局报销，而是只有在自己参保地村（社区）卫生室或乡镇卫生院门诊（不能到县级医疗机构就诊）就诊时，直接在就诊医疗机构享受门诊统筹报销政策，不能跨村（社区）或跨乡镇（街道）享受报销。

3、门诊统筹资金使用有政策性限制，分乡镇（街道）和村（社区）两个不同层级限额使用。每天享受的门诊报销有限额规定，即参保人员每天在乡镇（街道）卫生院或村（社区）卫生室分别只能享受35元或21元的报销，当天超过的部分要全额自付。

4、普通门诊统筹资金在一个结算年度内的最高支付限额的剩余部分不再支付作其它用途，也不能结转到下一年度使用，当年清零。

5、个人账户资金只能用于个人治疗费用和购买治疗疾病的药物使用，不得强迫购买其他用药，不得提供虚假清零信息，欺骗参保人员。

二、特殊门诊待遇保障

凡符合准入条件的“43+2”个特殊病种，即湘人社发〔2017〕93 号文件已经明确的43 个特殊病种（含糖尿病高血压）和肾病综合征、慢性粒细胞白血病2个特殊病种，在年度最高支付限额内，按70%比例报销。以前在这一块，管理中以按政策规定报销参保人员的医疗费用为主，是开放式管理。现正在探索研究如何依托县级医疗和乡镇卫生院的医疗资源，将部分特殊门诊放到全县的医院进行精准式管理。

再次感谢您对医保工作的理解、支持和监督！

湘阴县医疗保障局

2020年5月13日