对县十七届一次会议第96号建议的答复

邵纯华代表：

您在县十七届会议上提出的“关于适当调整城乡居民医保的相关补偿方案”的建议已收悉，十分感谢您对我县医保工作的关心、重视和支持。经我局认真研究，城乡居民医疗保险中心办理，现就您所提建议的有关办理情况答复如下：

一、关于特殊慢性疾病门诊补偿的问题。

我县新农合自2010年起就已启动实施特殊慢性疾病门诊补偿，并且将相关的政策文件下发到各乡镇及卫生院，同时还做了大量的政策宣传和相关人员的培训。对于部分慢性疾病病种补偿金额方面也做了相应的提高，如癌症患者由最开始的1000元提高到了2000元、重性精神病患者由1000元提高到了3000元、类风湿关节炎由500元提高到1000元等。所有特殊慢性疾病患者门诊补偿必须符合以下条件：1、本年度内无住院补偿记录；2、必须提供近三年二甲以上医疗机构的疾病诊断书和当年的正规门诊医疗电脑发票；3、不足票额，按实际票据补偿。2016年城乡居民医保合并后，该项政策继续实施，我们将结合新农合和城镇居民医保的原有政策进一步来完善相关政策。该项政策所涉及到的补偿费用，只能根据各乡镇卫生院收集辖区内患者资料经初审后再到县医保中心进行复审，根据最后复审结果进行个人补偿，不能直接对乡镇卫生院拨付资金。

二、关于参保群众意外伤害的问题。

根据上级有关文件规定，自2013年9月份起意外伤害病人报销全权委托给商业保险公司处理。意外伤害病人的补偿政策一直在完善，补偿比例进行了多次调整，现在对于非责任意外伤害病人已经将封顶线提高至20000元，而且2017年还将意外死亡人员一次性补偿20000元纳入到了医保统筹。关于无证骑摩托车的人群意外伤害保险的问题，保险公司意外保险与意外伤害保险责任免除条款第4条规定：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，造成被保险人医疗费用支出，或者死亡的，保险公司不承担保险责任。

三、关于提高大病、重病报销比例的问题。

根据湘卫合医发〔2011〕3号文件和要求，我县规定对儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核病、0—6岁农村聋儿人工耳蜗植入、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病（已享受国家免费治疗项目的不纳入）、唇鄂裂等病种纳入医保重大疾病救治保障的范畴，在省级定点医疗机构住院将可报医疗费用补偿比例提高到80%，并且对于那些没有在省级定点医疗机构住院的病人，如果医疗费用符合大病保险，根据湘人社发〔2016〕88号文件规定纳入大病保险范畴，可以进行大病第二次追补。

感谢您对城乡居民医保工作的关心和支持。

 

 

2017年5月29日