对县十七届人大四次会议第1号建议的答复

湘阴县医保议复字〔2020〕1号A类

对县十七届人大四次会议第1号建议的

答    复

彭再球代表：

您好！您在县十七届人大三次会议上提出的“关于进一步完善城乡居民医疗保险管理制度的建议”收悉。感谢您对我县医疗保障工作的关心重视。对您提出的建议，我局认真进行了研究并办理，现办理情况答复如下：

一、参保缴费标准

1、城乡居民医保坚持实行多渠道筹资，主要是政府补助和个人缴费，鼓励社会资金资助。随着医保保障标准提高和扩面，筹资标准经历了由低到高的过程，个人缴费和各级财政补助同步增长，但主要以财政补助为主。

2、2020年度城乡居民医保的筹资标准为800元/人，其中中央、省、市、县四级财政补助提高到550元/人，个人缴费为250元/人，上级要求各市、县财政部门按照规定标准足额安排预算，并于每年7月底前100%拨付到位。未按规定及时足额到位的，将相应扣减中央和省市财政补助资金，扣减部分还要由市县财政自行补足。

3、个人缴费250元并非规定每个参保人员个人都要缴250元，这是对普通人员缴费的标准。另有9类人员的个人缴费享受财政不同程度的补助。如：纯低保人员、3-4级残疾人和建档立卡贫困人口这3类人员的个人缴费由政府补助125元，个人只缴125元；1-2级残疾人、优抚对象、特困人员、贫困人口低保对象、贫困残疾人、兜底扶贫人口这6类人员的参保缴费由政府全额补助250元，个人不需缴费。除这9类人员外的为普通人员，需要由个人缴费250元。

二、门诊统筹政策

2020年元月1日以前，我县城乡居民医保门诊待遇实行的是普惠制的家庭个人账户门诊待遇，即参保人员人人享有一定金额的门诊个人账户。如2019年参保人员的门诊个人账户每人享有40元，用于参保人员的门诊费用支出，同时可以结转使用，但不得提取现金。从2020年元月1日起，城乡居民医保实行新的门诊统筹政策后，不再为参保人员设立个人账户，门诊待遇享受的方式改变为门诊统筹方式，即参保人员在基层协议医疗机构（含乡镇和街道卫生院、社区和村级卫生室）门诊就诊时，医保政策范围内门诊医疗费用不设起付线，按70%报销，一个结算年度内一个参保人员门诊费用最高报销400元，但对单次治疗和报销另有明确的规定性。

1、参保人员门诊个人账户自2020年元月1日起不再注入资金，但原累计结余资金在2022年12月31日前可以按原规定继续使用，并要求清零。届满，个人账户自然取消。

2、从2020年1月1日开始，参保人员享受门诊统筹报销待遇，但不是凭票到县医保局报销，而是只有在自己参保地村（社区）卫生室或乡镇卫生院门诊（不能到县级医疗机构就诊）就诊时，直接在就诊医疗机构享受门诊统筹报销政策，不能跨村（社区）或跨乡镇（街道）享受报销。

3、门诊统筹资金使用有政策性限制，分乡镇（街道）和村（社区）两个不同层级限额使用。每天享受的门诊报销有限额规定，即参保人员每天在乡镇（街道）卫生院或村（社区）卫生室分别只能享受35元或21元的报销，当天超过的部分要全额自付。

4、普通门诊统筹资金在一个结算年度内的最高支付限额的剩余部分不再支付作其它用途，也不能结转到下一年度使用，当年清零。

5、个人账户资金只能用于个人治疗费用和购买治疗疾病的药物使用，不得强迫购买其他用药，不得提供虚假清零信息，欺骗参保人员。

再次感谢您对医保工作的理解、支持和监督！

湘阴县医疗保障局

　　　　　　　　　　　　      2020年5月15日