社会保险基金经办管理的补充规定

为规范社会保险基金经办管理，保障基金安全，经研究，对各项社保基金经办管理作如下补充规定：

一、业务经办流程

（一）养老保险

1、企业职工出生年月和工龄的认定。由企业或职工个人向养老保险股提交原始档案资料和相关原始佐证材料，养老保险股负责收集并予以初审把关，符合政策规定的每季度交审核小组研究，如遇特别重大紧急的个案或集体事件根据实际情况及时组织评议。审核小组由局分管社保局和养老保险股负责人、局纪检书记、社保局局长、养老保险股股长、基金监督股股长等组成。审核小组进行集体审核后，形成审核结论，并由与会人员分别签字确认，再出具工龄认定表存档，以此作为出生年月和工龄认定的依据。

2、符合政策规定因病和特殊工种提前退休的办理。由企业（或主管部门）和本人到养老保险股申报后，张榜公示一周。对初审符合提前退休条件的，由审核小组议决后，按月送市人社局审核，由市局统一送省厅审批。通过审批的，省、市出具《备案复查结论》。

（二）医疗保险和生育保险

1、医疗、生育保险待遇的核定。按“双岗双审”规定，先由经办人审核，报医保中心负责人审批，支付5000元以上的住院医疗费用及其他所有医保基金支出由局分管医保中心负责人审批后，在15个日内待遇支付完结。需要集体研究的，由局分管医保中心负责人、医保中心主任、医疗审核股集中研究后，方可办理。

2、特殊病种门诊及家庭病床的审批。依据《岳阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊和家庭病床管理规定》进行管理，对在政策范围内的病种，由经办人员收集资料，按月交审批小组审批。审批小组由局分管医保中心负责人、医保中心主任及其他相关人员组成。审批结果交局纪检监察室备案。

3、定点医院、定点药店、定点社区医疗门诊点的确定和管理。按政策认定标准和程序，由审批小组集体研究审批。审批小组由局分管医保中心和医保股负责人、医保中心主任、医保股长组成。每年医保中心、医保股对定点机构实行年度考核，由审批小组研究处理意见，并报局纪检监察室备案。

4、医疗稽核。由医保股、医保中心联合进行，每年定期或不定期对参保人员和定点医疗机构进行稽核，稽核结果和处理意见，由局分管医保中心和医保股负责人、医保中心主任、医保股股长集中研究，处理意见需报纪检监察室备查。

（三）工伤保险

1、工伤保险征缴费率。由工保中心和局分管领导共同研究确定，每年按省、市规定的行业差别费率，对参保单位费率进行调整，汇总后报省市备案。

2、工伤认定或职业病依法诊断（鉴定）。由工伤保险股按规定受理相关申请材料，由工保股和工伤保险中心联合进行调查，重大工伤事故由分管工保中心和工保股负责人、工伤保险中心主任、工保股股长集体研究。

3、工伤保险待遇支付。工保中心业务窗口按政策核定，报工保中心负责人和局分管领导审批，在15个工作日内待遇支付完结。

4、工伤协议医院的确定。依据《工伤保险条例》第47条规定，经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议，并公布签订服务协议医疗机构和辅助器具配置机构名单。每年工保中心和工保股对定点医院实行年度考核，由审批小组研究意见，并报局纪检监察室备案。

5、工伤认定程序。由工伤保险股受理，工伤保险股必须公布工伤事故快报电话及在工作日内安排值班人员。工伤事故的勘查（费用支付1000元以上）由工伤保险股牵头，工伤保险中心配合，成立工伤事故勘查小组。工伤事故的认定由事故勘查小组签出相关意见，工保中心及工保股负责人签字审核，报工保股分管领导签字审批。所有重大工伤事故认定必须通过集体研究审批，成立由分管工保股的副局长任组长，分管工保中心副局长、工保中心主任、工保股股长为成员的重大事故集体研究领导小组，重特大案件（死亡或1-4级伤残）还需报局长审批，最后由工保股出具工伤认定决定书。

（四）失业保险

失业保险待遇的审批，由经办人员按政策核定后，报分管就业局负责人审核，由就业局长审批。

二、风险防控措施

1、岗位的设置管理。岗位权限以不相容为原则，加强业务办理的内部牵制，经办与审核、审核与复核相互分离。既要实行岗位责任制，确保有章可循、有规可依，责任落实到人，又要在业务人员经办权限管理上，建立相互监督制约的内部授权管理制度，各业务经办人分授不同权限、设置不同密码，每人只有办理本人业务的权限。经办业务严格实行“一事双岗双审”制度，业务处理应同时留存纸质单据加盖经办人和审核人印章，并存档备查。

2、缴费基数核定。通过业务与财务信息系统数据对接，生成应缴、实缴、欠缴并记录到数据库，在岗位间形成缴费基数审核与复核的制约关系。缴费基数由单位申报，确定征收计划，再由经办机构组织稽核，按确认基数征缴，单位缴费总额与个人缴费基数明细之间的应相互吻合。

3、信息数据管理。参保人员的个人信息，特别是出生时间、参加工作时间、缴费年限、缴费基数等数据要实行严格的制度化管理，对数据信息记录修改程序、责任划分等要做明确的规定，除实施有效的用户管理和密码管理外，还要对数据变更严格采取计算机跟踪记录，包括操作时间、操作人、初始情况、变动后情况等，要具有相当程度的可复核性和可追溯性。信息修改必须履行和留存相关审批手续，需由股室长、经办机构负责人、局分管领导共同审批，并报纪检监察备案。信息数据要按要求实行备份。同时建立内部监督机制，由局纪检监察牵头组织定期不定期检查。

4、档案管理。参保人员的个人档案、社会保险业务的原始资料以及办理过程中涉及的相关资料，必需按照档案管理规定及时留存、归档、立卷、保管，由局纪检监察定期组织抽查。