湘阴县法律援助中心经济困难状况说明表
来源：
湘阴县司法局
发布时间：
2025-02-11 10:53
浏览次数：
1
|
申请人及共同生活的家庭成员月收入状况 |
姓名 |
关系 |
职业及所在单位 |
工资性收 入(元) |
生产经营性 收入(元) |
其他收 入(元) |
合计 (元) |
|
|
本人 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
总计(元) |
|
家庭人均月收入(元) |
|
||||
|
资产 状况 |
房产：□无□有 套 平方米，位于 |
||||||
|
汽车(唯一经营性运输工具除外):□无□有 (品牌及型号) |
|||||||
|
现金、存款、有价证券等资产： 元 |
|||||||
|
其他需要说明的资产： |
|||||||
|
重大支出 |
|
||||||
|
本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法 律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于： (一)被终止法律援助； (二)支付已实施法律援助的费用；(三)被处以三千元以下罚款。 申请人或者代理人(签名): 年 月 日 |
|||||||
说明：1.本文书用于申请人向法律援助机构说明自申请之日起前12个月内的经济困难状 况，需提交一份。符合《中华人民共和国法律援助法》第三十二条规定情形的无需提交。
2.申请事项的对方当事人系共同生活的家庭成员，无需填报对方当事人的收入和资 产状况。
3.申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工 作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。