供养亲属抚恤金申领证明事项告知承诺书 人社局

一、基本信息

（一） 申请人（自然人）：

姓 名：   联系方式： 

证件类型：  证 号：   （法人或其他组织）

单位名称： 

证件类型：                证 号： 

法定代表人（负责人）：                                               

地址：

联系方式： 

（委托代理人）

姓 名： 

证件类型：    证 号：    

联系方式： 

（二） 行政机关

名 称：                      

联系人：  联系方式： 

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

依

靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明/

2、在校学生提供学校就读证明

（二）证明用途

供养亲属抚恤金申领

（三）设定证明的依据

湖南省实施《工伤保险条例》办法（湖南省人民政府令第267号）第

二十八条，职工因公死亡，其近亲亲属享受规定的待遇，持死者亲属

资料到经办机构申报办理工伤保险待遇。

（四）证明的内容

本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料，为本人填报，真实有效。若有虚假，将按照湖南省实施《工伤保险条例》办法（湖南省人民政府令第267号）。 取消供养亲属抚恤金资格。

（五） 告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明， 申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六） 承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应 当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

（本证明事项应当由申请人作出承诺，不可代为承诺）

（七） 承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不 实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承 诺办理相关事项。

（八） 不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息将纳入信用记录，对执意隐 瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的,依法作出如下处理：取消供养亲属抚恤金资格。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一） 已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二） 自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等；

（三） 能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完 成整改或者具备场所条件；

（四） 愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规 范，并接受行政机关的监督和管理；

（五） 本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违 反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；

（六） 上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人（委托代理人）：                  行政机关：

（签字盖章）                            （盖章）

年  月  日                            年  月   日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）

告知承诺制证明事项目录（范本）

单位（盖章）:

填表人:杨乐

备注：1."效力层级〃栏填写法律、行政法规、地方性法规、国务院决定；

2. "行政层级〃栏填写该证明事项在我市的行政机关层级；

3. “事项类型〃栏填写该证明事项涉及的具体行政行为的种类，如行政许可、行政确认、行政给付等;

4. 填写的证明名称要与政务服务事项实施清单上属于证明的事项名称一致。

全面推行告知承诺制工作联系表

 供养亲属抚恤金申领证明事项告知承诺书 人社局.doc

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