关于印发《湘阴县开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案》的通知

县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作协调小组成员单位，各定点医药机构《湘阴县开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

湘阴县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保

基金集中整治工作协调小组办公室

2022年3月29日

湘阴县开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案

为进一步巩固2021年全县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治(以下简称“集中整治”)工作成果，严厉打击欺诈骗保行为，坚决捍卫医保基金安全，根据《湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案》要求，结合我县实际，制定本方案。

一、工作目标

全面梳理2021年集中整治工作成效，压实县政府和相关职能部门医保基金监管责任、主体责任和工作责任，持续打赢基金监管“持久战”。建立问题台账，逐一对账销号，确保问题清零;聚焦重点，开展基层医疗机构等重点领域专项整治，实施精准打击和专业引导，探索重点风险领域综合治理模式;研判风险隐患，全面布防布控，探索建立重大风险防控长效机制。通过整改清零一批矛盾焦点问题，查处曝光一批诈骗医保基金违法违规典型案例，探索建设一批医保基金监管制度，深度净化医保基金运行环境，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。

二、重点内容

(一)全面整改发现的问题。对标对表集中整治12个子方案，全面梳理集中整治相关问题台账，特别是省级督导和市级督导检查发现的问题，对尚未整改到位问题要分别单独列账管理。严格对标巡视(巡察)和审计问题整改工作标准，明确整改责任部门、责任人及整改时限，采取切实整改举措，确保所有问题全面彻底整改。

(二)专项整治重点领域。严格落实国家、省医保局决策部署，紧密联动卫健、公安等部门，聚焦医保定点基层医疗、医养结合、社会办医疗、零售药店四类机构，基因检测、血液透析两个专科领域，深入开展诈骗医保基金违法行为专项整治，实施精准打击与专业引导，探索重点风险领域综合治理模式，深化打击欺诈骗保工作的广度与深度。

(三)建立完善监管长效机制。深入研判当前医保基金监管风险隐患，全面布防布控管理，重点探索建立防控“挤占挪用医保基金”、“内控不严监守自盗”、“三假’诈骗医保基金”、“审核把关不严违规支付医保基金”、“过度医疗浪费医保基金”、“医保基金运行系统性风险”等基金监管长效机制。

三、工作步骤

本次集中整治“回头看”从即日起至9月底，主要分为部署启动、自查整改、督导检查、完善监管措施、总结验收五个阶段。

(一)部署启动(3月中旬至4月)。学习贯彻省、市两级工作部署会议精神，迅速部署启动“回头看”工作。3月底前研究制定实施方案。结合2022年基金监管集中宣传月活动，充分利用网络、媒体、电视等渠道，大力开展“回头看”宣传造势工作。

(二)自查整改(6月底前)。一是集中整治问题清零。具体做到“三查三看”:查去年省市交办的线索是否查处到位，看有没有遗漏;查处理措施是否执行到位，看有没有走过场;查发现的管理漏洞是否防控到位，看有没有建立长效机制，全面巩固深化集中整治成果。集中整治办将对整改问题清零情况跟踪问效，定期调度整改进度，对台账不清、责任不明、整改不实、进度缓慢的地区指派专班进行督办。二是重点领域自查自纠。结合市集中整治办梳理印发重点领域问题清单，组织医保定点医药机构、医保经办机构开展自查自纠。定点医药机构自查违法违规使用医保基金问题，主动退还违法违规资金，其中医保定点基层医疗、医养结合、社会办医疗、零售药店四类机构，基因检测、血液透析两个专科为重点自查对象;医保经办机构结合“治理能力提升年“活动要求，重点自查整改日常审核、稽核薄弱环节与问题。三是重点领域稽核检查。组织开展重点领域稽核检查，原则上大数据筛查全覆盖，重点疑点医药机构检查全覆盖;将自查整改走过场、问题与处理“零“报告的单位，列为重点检查对象。对检查过程中发现的普遍性问题，要举一反三，组织开展全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。

(三)督导检查(8月底前)。一是开展市级交叉检查。市医保局会同集中整治协调小组成员单位，组织对“回头看”工作开展交叉检查。内容包括:全面核查问题整改情况;全面核查问题列账是否全面，是否存在少报、瞒报问题，是否存在“形式整改”“回头看”、“虚假整改”等整改不彻底、不到位问题等;抽查重点领域自查整改情况;抽查相关医药机构，核查是否存在自查整改不全面，不彻底问题，严厉查处诈骗医保基金违法行为。二是配合省级督导检查。省医疗保障局和省协调机制成员单位将组成联合检查组，通过相关重点领域大数据筛查比对，锁定一批重点疑点线索问题，通过市州交叉的形式对各地开展省级督导检查，督导地方“回头看”工作。省级督导检查完成后，按照属地管理原则，集中整治成员单位根据相关职责分别做好后续处理工作。

(四)完善监管措施(8月底前)。一是完善基金监管重点风险领域综合治理手段。梳理研判相关重点领域普遍性问题及风险隐患，持续加大日常稽核与监管检查力度，进一步强化协议管理，完善监管制度，健全经办内控防范和案件移送机制。二是积极探索医保智能监控体系建设。以集中整治“回头看”为契机，探索市级统筹医保第三方支付评审服务，加强智能扣付、大数据分析、特门管理在监管方面的应用。推进医保智能场景监控试点建设，构建全对象、全过程线上、线下一体化智能场景监控体系，从源头上杜绝违规违法行为。三是积极构建医疗保障信用体系。按照“先行先试、以点扩面、逐步辐射”的工作思路，边整治边总结，将医疗机构欺诈骗保行为纳入信用管理体系，形成守信激励和失信惩戒的市级统筹机制，促进行业规范和自我约束。

(五)总结验收(9月底前)。市级评估组将于9月底前对各地集中整治工作成效开展评估验收。重点评估各地政府及相关职能部门切实履行医保基金监管领导责任、主体责任及工作责任情况;医保两定机构等医保基金直接使用主体依法依规使用医保基金情况;欺诈骗保套保挪用贪占医保基金问题整改整治情况;医保基金安全风险防控长效机制建设情况等。要全面总结集中整治工作，形成工作报告，于9月10日前报县医保局基金监管股。

四、工作要求

(一)提高政治站位，强化组织领导。开展集中整治“回头看”，做好做实集中整治后半篇文章，是贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作系列重要指示批示精神的切实举措。各地要高度重视，坚决防止形式主义、走过场。要强化组织，比照集中整治工作标准组织开展“回头看”工作，进一步加强集中整治工作协调小组办公室力量，强化部门协同，完善医保、卫健、公安等部门间线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，加强与纪检监察部门沟通会商力度，加快构建部门联动、同频共振的综合监管体制。要聚焦当前阶段监管力量薄弱问题，积极引入第三方服务，有效补充“回头看”工作中的专业力量，提高工作的精准性、实效性。

(二)坚持问题导向，务求工作实效。要加强对“回头看”的条线指导，强化条线精准指导，完善工作机制，持续推进集中整治工作。要奔着问题去、盯着问题改，通过一个个问题的解决务求工作实效。要深入研判集中整治工作中发现的问题，精准发力，着力以“小切口”解决“大问题”，深入破解医保基金监管系列老大难问题，加快推进医保基金监管制度体系改革，切实为参保群众守护好“看病钱”、“救命钱”。

(三)严肃工作纪律，严格考核问责。对集中整治“回头看”工作不落实，推诿塞责的，严肃追究相关责任;对因工作不到位、不落实引起重大欺诈骗保事件的，一案双查，在查处直接责任人同时，依纪依法追究主体责任、领导责任，以严肃问责确保“回头看”工作取得实效。