湘阴县医疗保障局关于印发《全县医疗保障领域聚焦民生保障开展专项治理工作方案》的通知

湘阴医保发〔2020〕16号

全县各定点医疗机构、定点零售药店、商业承办保险机构，局机关各股室、局属各事业单位：

现将《全县医疗保障领域聚焦民生保障开展专项治理工作方案》印发给你们，请抓好贯彻落实。

湘阴县医疗保障局

2020年7月1日

全县医疗保障领域聚焦民生保障开展专项治理工作方案

为深入贯彻落实中央、省、市、县纪委指示精神，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效机制，全面落实省、市医疗保障局有关部署要求，结合我县实际，现就专项治理医疗保障领域聚焦民生保障问题，制定如下实施方案。

一、明确目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦医疗保障领域群众反映强烈的突出问题，着力整治医疗机构内外勾结、欺诈骗保、高值医用耗材滥用，医保工作人员以权谋私、优亲厚友和医保扶贫腐败等问题，做到排查一批问题线索、治理一批重点难点、查处一批典型案件、完善一批规章制度，全面提升医保工作人员形象，让人民群众有更直接更实在的获得感、幸福感、安全感。

二、强化组织领导

成立全县医疗保障领域聚焦民生保障开展专项治理工作领导小组，县医疗保障局党组书记、局长刘定武任组长，局党组成员、副局长谢岱，局党组成员副局长李朝任副组长，局机关各股室、局属各事业单位负责人为成员。领导小组下设办公室、检查组以及监督组。

领导小组办公室设在县医疗保障局办公室，负责拟定专项治理工作方案，牵头组织协调、统筹推进治理工作，全程跟踪并汇总专项治理情况。县医疗保障局办公室胡卫丹同志兼任办公室主任。

检查组负责制定检查计划，组织检查，并对发现的违纪违规行为进行查处或移交相关部门，及时向领导小组办公室报送相关情况。问题治理牵头股室负责人分别兼任检查组组长。

监督组负责联络配合县纪委监委派驻纪检监察组督促查处和问题线索处置工作，对有关违纪违规人员进行查处。由局机关纪检监察联络员任组长。

三、突出治理重点

（一）医疗机构内外勾结欺诈骗保，医用高值耗材滥用、手术违规收费、套餐检查等导致医保基金流失等问题。

牵头股室：基金监管股。责任单位：县医疗保障事务中心、医保基金稽核中心、医疗保障执法大队，全县各定点医疗机构。

（二）定点零售药店违规刷医保卡销售非药品、器械，为非定点医药机构代刷社会保障卡，刷卡套现行为等问题。

牵头股室：基金监管股。责任单位：医保基金稽核中心、医疗保障执法大队，县医药总公司。

（三）商业承办保险公司在办理大病保险、意外伤害医保报销业务中内控制度缺失、审核把关不严等问题。

牵头股室：基金监管股。责任单位：医保基金稽核中心、医疗保障执法大队，各商业承办保险公司。

（四）医保工作人员利用职务便利索拉卡要或收受礼金礼品，医保报销优亲厚友、以权谋私，医保报销额度分配不公等问题。

牵头股室：政工人事股。责任单位：局机关各股室、局属各事业单位，全县各定点医疗机构。

（五）医保扶贫政策落实不到位，“一站式”结算不规范，贫困人口参保精准动态管理不够等问题。

牵头股室：待遇保障股。责任单位：医药服务管理股、县医疗保障事务中心，全县各定点医疗机构。

（六）国家组织集采中选药品和省抗菌药物专项集中采购中标药品存在断供、捆绑销售以及货款不按规定结算等问题。

牵头股室：医药价格和招标采购股。责任单位：全县各定点医疗机构。

（七）保障重大疾病及罕见病患者用药需求的新增药品纳入不及时，解决群众看病就医经济负担不得力等问题。

牵头股室：医药服务管理股。责任单位：县医疗保障事务中心、全县各定点医疗机构。

四、确定治理步骤

专项治理行动时间为2020年7月1日至2020年12月31日，分四个阶段进行。

（一）宣传发动阶段（2020年7月1日至7月8日）。制定专项治理方案，成立专项治理工作领导小组，组建领导小组办公室；召开动员会议，安排部署专项治理工作。各牵头股室和责任单位（以下简称“各单位”）要结合实际制定本单位工作方案，于7月8日前报送专项治理工作领导小组办公室。

（二）自查自纠阶段（2020年7月9日至7月31日）。各单位结合工作实际，重点排查本单位工作人员有无内外勾结、骗保套保、优亲厚友、以权谋私等行为。组织各定点医疗机构重点排查有无违规使用医保基金，滥用高值耗材，手术违规收费和套餐检查，中标药品断供、捆绑销售以及货款不按规定结算，部分特殊药品纳入医保范围不及时等问题。对自查自纠或群众举报发现的问题，坚持实事求是，立行立改。对于各定点医药机构和医务人员在自查自纠阶段发现有套取医保基金等违规违纪问题，依法从宽处理。各责任单位要如实填报《专项治理自查自纠问题清单》（附件1），由牵头单位汇总后，于7月23日前报送局专项治理工作领导小组办公室，《核查处理医疗保障领域腐败和作风问题情况表》（附件2）于每月21日前报送。自查自纠起止时间为2020年1月至7月底。

（三）核查检查阶段（2020年8月1日至11月30日）。一是建立工作台账，规范工作流程。在排查自身工作中涉及医保领域腐败和作风问题的同时，畅通信访举报渠道，认真受理群众举报和投诉，主动接受群众监督，对发现和受理的涉及医保方面的问题线索及整改工作情况，每月底指定专人建立专门台账，进行规范管理，以备查阅。二是落实监督检查，严肃追责问责。对在治理工作中履行主体责任、监督责任不力，查摆问题不准不实，治理不深入、不彻底、表面应付，瞒压问题不查的主要负责人提醒、约谈、问责。三是抓好通报警示，形成有效震慑。收集和梳理查处的违法违纪问题，深刻剖析原因、总结经验教训、反思工作不足，及时向社会通报曝光典型案例，形成宣传舆论攻势，对违纪违规人员形成震慑。

（四）建章立制阶段（2020年12月1日至31日）。组织局机关各股室、局属各单位和全县各定点医疗机构开展治理“回头看”，对治理过程中的好制度、好经验及时在全县范围内推广，进一步加强和巩固治理工作，形成长效工作机制。县医保局拟在全县范围内选定1—2家医疗机构试点，作为先进典型进行培养，并向市局推荐推广。对治理落实不力的责任单位和责任人及时启动问责机制，并限期整改到位。各单位12月15日前报送工作总结，领导小组办公室对专项治理工作进行全面总结，形成实事求是的汇报材料，及时向市医疗保障局汇报。

五、严格工作要求

（一）提高思想认识。认真学习贯彻习近平总书记有关保障民生的系列重要讲话和党中央、省委、市委、县委关于民生领域重大决策部署，增强“四个意识”，强化责任担当，提高政治站位，自觉从思想上政治上行动上同党中央保持高度一致。

（二）加强组织领导。各单位要健全机构，精心组织，明确责任，细化分工，责任到人。要密切配合、加强联动、互通信息，做好工作衔接。要将专项治理工作与医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理、“两类机构”医保违法违规行为专项治理、全县医保系统行风建设以及医保脱贫攻坚问题排查和整改工作结合起来，统筹推进，形成合力。

（三）确保治理成效。注重维护群众利益，解决群众关注的具体问题，从管理薄弱环节抓起，建立监督长效机制，做实做细日常监督，巩固深化治理成果，做到事事有回音，件件有着落，针对专项治理暴露出来的问题，有针对性地建立健全制度规定，完善内控机制。

全县医疗保障领域聚焦民生保障开展专项治理工作领导小组办公室联络员吴照英，联系电话：0730—2568188，邮箱地址：xyxylbzjbgs@163.com。

附件：1.《湘阴县医疗保障领域聚焦民生保障开展专项治理自查自纠问题清单》

2.核查处理医疗保障领域腐败和作风问题情况表

湘阴县医疗保障局办公室                      2020年7月1日印发

附件：1

湘阴县医疗保障领域聚焦民生保障开展专项治理自查自纠问题清单

单位名称（盖章）                     主要负责人签字：                           日期：  年  月  日

说明：1.问题类别，为本方案明确的7个方面重点问题，请用第1类、第2类，如此类推表述；

2.问题来源，分为“自查自纠、群众反映、其他”；

3.各牵头单位汇总责任单位问题清单，于7月23日前报送县医疗保障局专项治理工作领导小组办公室。

附件：2

核查处理医疗保障领域腐败和作风问题情况表

单位名称（盖章）          联系人：                     联系电话：            日期：  年  月  日

备注：牵头单位汇总各责任单位核查处理情况，于7月8日前报送1月至6月份总数据；以后每月21日前报送当月数据。