一、工作目标

着力压实医疗保障基金监管主体责任，强化行政职能部门监管职责。完善医保系统风险防控措施，引导医保工作人员强化使命担当，确保医保基金安全运行。

二、预警原因

（一）医保支付比例提高

根据《湖南省职工基本医疗保险实施办法》《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》规定，二级及以上医疗机构医保报销比例提高10%，此项原因导致基金支出增加5313.9万元。

（二）大病保险和意外伤害保险筹资标准提标

城乡居民大病保险筹资标准由2022年的75元/人/年上调至2023年的85元/人/年，意外伤害保险筹资标准由2022年的40元/人/年上调至2023年的45元/人/年，两项保险筹资标准提标导致支出增加900万元。

（三）参保对象住院率增高

随着社会人口老龄化逐年加剧，人民群众的健康保健意识普遍增强，参保人员住院率次均费用逐年上涨。

（四）异地就医医疗费用持续增长

我县临近长沙，参保对象到省部级医疗机构就医人次居高不下，基金支出持续增大。2023年县域外住院医疗费补偿支出比2022年同期增加2509.77万元，

（五）职工医保退休人员占比大

我县原改制特困破产企业5000余名退休人员纳入职工医保，导致职工医保退休人员占比增大，且退休人员与在职参保对象相比就医率和医保报销比例更高，导致占用医保基金更多。

（六）门诊统筹费用支出增加

2023年起实施职工医保门诊统筹政策，新增职工门诊支出1516.18万元。2023年实施基层医疗机构医保定点“全覆盖”，城乡居民门诊统筹支出较2022年增加866.08万元。

（七）政策范围内目录增多

医保“三个目录”（药品目录、诊疗目录、医疗设施目录）逐年增加；特殊病种门诊由原来的43种新增至47种，且支付标准也同步提高。导致医保基金支出增大。

三、工作措施

（一）强化参保征缴，做大基金总量规模

加大宣传力度，引导广大干部职工和城乡居民积极参保缴费，扩大基金总量，做到“应缴尽缴”，确保参保率95%以上，增强基金抗风险的能力。

（二）强化监管措施，堵塞基金流失漏洞

强化制度建设，形成长效监管机制，认真排查基金使用、支付环节上的风险和漏洞，建立了一系列操作性强的管理制度；开展高频率、全覆盖的日常稽查；进一步强化部门合力，联合县纪委监委、公安局、卫健局、市场监督管理局、发改局等部门开展联合检查，拓展医保稽查的广度和深度，充分发挥大数据分析在监管方面的应用，实现从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，推动基金监管从事后监管向事前提示、事中监控转变；发动社会力量参与医保稽查工作，鼓励群众举报投诉，对提供重大违法违规违约线索的按政策给予奖励：持续开展打击欺诈骗保专项行动，对发现的协议医药机构违法违规违约行为从严查

（三）严格协议管理，控制医疗费用支出

定点医疗机构服务协议指标实行从紧控制原则，结合我县医保基金运行现状、定点医疗机构实际，并参考周边县市的医保服务协议指标，按医院级别严格设定各定点医疗机构费用总额控制、人均付费、项目付费、药占比等协议指标，对超协议指标的，坚决在医疗费用结算中予以扣除不打折扣。

（四）压缩基金预付，降低医保支付风险

严格控制预付周转资金，对资金能够正常运转的定点公立医院，不再增加预付周转资金，对资金运转确有困难的定点公立医院原则上预付周转金不超过医院2个月发生的医疗费用，以减少医疗保障基金的运行压力，确保基金安全平稳运行。

（五）坚持分类施治，积极应对基金亏损

因医保待遇政策调整等原因造成的基金亏损，属于政策性亏损，实行县财政“兜底”，严控管理性亏空。